Заказать обратный звонок +7 (48762) 7-37-08 +7 (48762) 7-36-44
https://uk-cert.ru
Учебно-консультационный центр аварийно-спасательных формирований
 

Массаж сердца при выполнении сердечно-легочной реанимации

 

Обзор устройств контроля качества проведения непрямого массажа сердца при выполнении сердечно-лёгочной реанимации

     Кобылкин И.С., 2013 г.

     Количество людей, погибающих ежегодно в России от внезапной остановки сердца (ВОС) (или внезапной сердечной смерти -  ВСС), сравнимо с  населением  крупного города и составляет порядка 300 000 случаев. По официальной статистике, в Европе и Америке в 1-5 случаях на каждую тысячу госпитализированных пациентов возникает необходимость в оказании мер сердечно-легочной реанимации (СЛР). По статистике Всемирной Организации Здравоохранения на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В США своевременно и надлежаще проведенная СЛР позволяет спасти от 100 000 до 200 000 человеческих жизней ежегодно.
     Внезапная сердечная смерть составляет 15-20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей развитых стран и  может настигнуть  даже  абсолютно здорового  человека без предварительных признаков заболеваний  сердечно-сосудистой системы, внезапно и без оглядки на возраст. Исчерпывающего ответа на вопрос о причинах данного явления до сих пор не существует. Около 75% случаев ВОС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 25% случаев — в лечебных учреждениях. Без оказания первой помощи около 91% пострадавших от ВОС умирают прежде, чем поступают в больницу.

     Многие из этих людей могли бы жить, если бы те, кто был с ними рядом, владели элементарными навыками оказания первой помощи, а поблизости были технические средства, помогающие правильно и эффективно провести реанимационные действия. Только от действий очевидцев на месте происшествия зависит жизнь пострадавшего! Случайные свидетели, которые знают приемы СЛР и вовремя начинают реанимационные мероприятия, становятся чрезвычайно важным спасительным звеном в системе неотложной медицинской помощи.
     СЛР - неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. СЛР включает в себя непрямой массаж сердца (НМС) и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Начинать СЛР пострадавшего необходимо как можно раньше - результат напрямую зависит от времени начала реанимации и адекватности действий. С каждой минутой бездействия шанс выжить при ВОС снижается на 7–10%. Отсутствие самостоятельного или искусственного кровообращения более 5 минут означает начало необратимых повреждений головного мозга и как следствие биологическую смерть.

     Основные параметры проведения СЛР - это частота, глубина компрессий, их количественное соотношение с вдохами ИВЛ. Для проведения компрессий пострадавшим на рекомендуемую международными стандартами величину более 5 см необходимо усилие нажатия в среднем от 10 до 55 кг, которое оценить в стрессовой ситуации достаточно не просто. Жесткость грудной клетки у мужчины и женщины, полного и худого, молодого и пожилого человека разная, следовательно, необходимо прикладывать и разные усилия. Важно помнить, что глубина компрессий менее 5 см, как и снижение частоты компрессий, менее 100 в минуту, приведет к значительному уменьшению сердечного кровотока,  что в свою очередь резко  снижает эффективность реанимации. С другой стороны, компрессии глубиной более 6-7 см могут привести к травме внутренних органов и перелому ребер. Частота более 120 в минуту не является настолько эффективной, насколько приводит к повышенной утомляемости спасателя и может привести к раннему истощению сил спасателя и сокращению общей продолжительности и  качества  СЛР. Ко  всему  этому  нужно  придерживаться  определенной  последовательности реанимационных действий, постоянно считать количество производимых компрессий и выдерживать соотношение 30 компрессий / 2 искусственных вдоха в легкие пострадавшего.

     Для большинства людей, оказывающих первую помощь, неправильное проведение НМС обусловлено недостаточной практикой СЛР и отсутствием объективного контроля ее эффективности. Невозможно овладеть СЛР только посредством чтения книги, необходимо усвоить практические навыки, довести их до автоматизма. В идеале, каждый должен пройти подобные курсы под руководством опытных инструкторов, которые не только показали бы, как это делать, но и непосредственно руководили бы практическим обучением на манекенах, имитирующих жертву внезапной сердечной смерти.

     Знать приемы и владеть навыками осуществления СЛР - еще не означает уметь ими воспользоваться в стрессовой непривычной обстановке, без права на ошибку. Проведение СЛР это тяжелая и напряженная работа. Обстановка вокруг, сознание пострадавшего, наличие кровообращения - спасатель погружается в массу мыслей и его внимание сразу же распыляется на множество факторов, которые он, тем не менее, должен оценивать и контролировать. Что делать в первую очередь, а что во вторую? Ведь у Вас есть только 5  минут, чтобы начать действовать и спасти жизнь.  

 

     Как оценивать правильность своих действий?

 
     Практика показывает, что навык СЛР быстро утрачивается - даже подготовленные на специализированных курсах медработники при тестовой проверке в 20 % случаев проводят СЛР с недостаточной эффективностью в течение первых минут реанимации, а при продолжительной реанимации качество проведения НМС снижается у большинства из всех экзаменуемых. С течением времени при отсутствии практики навыки утрачиваются все больше и больше. Теряется чувство уверенности в своих силах. Возникает страх сделать что-то не так и усугубить ситуацию.
     Встает вопрос о целесообразности применения неких вспомогательных устройств, которые оказывали бы помощь в проведении СЛР посредством предоставления обратной связи об «адекватности» действий и интерактивного взаимодействия со спасателем в реальном времени, с помощью которых можно было бы без труда обучаться, поддерживать и совершенствовать свой навык на манекенах.

     Устройства подобного назначения существуют.
     Появились  они  на  рынке  сравнительно недавно, и сразу же нашли широкое применение в практике работы экстренных служб ряда государств. Наиболее известны следующие приборы, реализующие принцип обратной связи для помощи в проведении СЛР:

 

     CPRmeter располагается между грудиной и рукой реаниматора. В процессе НМС на дисплее прибора отображается шкала глубины компрессий, стрелочный  индикатор частоты  нажатий  и  цифровой счетчик 30-ти компрессий. Дополнительный датчик силы нажатия определяет отсутствие давления между компрессиями для того, чтобы дать спасателю понять, как нужно ослабить руки, чтобы грудная клетка смогла полностью выправиться. 
     При проведении НМС бегунок в виде белой полосы движется вверх и вниз пропорционально глубине компрессий. Пересечение верхнего овала соответствует отсутствию давления на грудину, нижнего – рекомендуемой глубине прогиба. Выход линии за пределы нижнего овала означает превышение рекомендуемого значения сжатия. При недостаточной компрессии или наличии давления между компрессиями появляется желтая стрелка в соответствующем направлении, которая предупреждает о необходимости скорректировать усилие нажатия в ту или иную сторону. Индикатор частоты компрессий отклоняется влево при снижении темпа компрессий от нормы и вправо при превышении. Производитель рекомендует использовать специальные наклейки для приклеивания CPRmeter к груди пострадавшего. При наличии волосяного покрова его предлагается сбрить.

     Преимуществом CPRmeter является наличие функции сохранения информации о ходе многих случаев СЛР на карте памяти, которую далее можно визуализировать на самом приборе или на компьютере и объективно оценить правильность оказания помощи пострадавшему.

     CPRmeter не производит каких-либо звуковых сигналов, что требует от спасателя постоянного внимания к небольшому дисплею прибора, который при этом находится в движении в процессе работы. 

 

     Принцип действия CPREzy существенно отличается от всех других рассматриваемых устройств и состоит в том, что измеряется не фактическая величина глубины компрессий, а сила надавливания на грудную клетку, которая переводится в ожидаемое перемещение в зависимости от веса пациента. Здесь нет никаких датчиков,  только пружина и электронный преобразователь величины ее сжатия в показания эффективности НМС. Шкала прибора состоит из пяти индикаторов для разного веса пациентов – 40, 55, 75, 90 и более 100 кг. При СЛР необходимо визуально оценить массу пострадавшего и добиваться усилия компрессий, соотносящегося с показаниями соответствующего весового индикатора. Преимуществом CPREzy является наличие в комплектации маски для ИВЛ с нереверсивным клапаном и механизмом зажатия носа, корпуса в виде аптечки для крепления набора на стену. Возможность   применения   в   условиях   движения   и   тряски   пациента,   например,   внутри транспорта, так как любой прибор на основе акселерометра требует расположения пациента на жесткой, неподвижной или равномерно движущейся поверхности.

     Недостатками CPREzy можно назвать относительную приближенность метода измерения (т.к. невозможно стандартизировать ригидность грудной клетки пациентов одного веса), отсутствие голосовых подсказок (присутствует только сигнал метронома). Применение литиевой батареи с коротким сроком хранения (производитель рекомендует менять батарею не реже раза в год), отсутствие счетчика компрессий и достаточно большой размер.

     Обучение навыкам НМС с помощью CPREzy требует манекена с определенной резистивностью грудины, адекватной заданному весу пациента, так как величина перемещения грудины жестко зависит от силы ее сопротивления сжатию. Применение вместо специального манекена, например, более мягкого имитатора, приведет к большему перемещению грудины при той же индикации эффективности НМС на приборе. Вследствие чего спасатель при обучении может запомнить неверные ощущения от производимых им компрессий. Приборы на основе акселерометра лишены этого недостатка, т.к. измеряют фактическое перемещение. 

 

     PocketCPR также располагается между грудиной и рукой реаниматора. Имеет шкалу эффективности НМС, состоящую из 4 индикаторов. Здесь нет пропорциональной зависимости количества  включенных индикаторов от глубины прогиба грудной клетки, все ограничивается только двумя состояниями его функционирования. Шкала отображает информацию следующим образом. 
     Крайний правый светодиод мигает в течение всего времени включения аппарата с частотой задаваемого темпа компрессий. При совершении циклических движений одновременно со вспышкой  подключается звуковой сигнал метронома. Такое состояние индикации в совокупности с периодическими голосовыми подсказками «давить сильнее» характерно для недостаточной глубины компрессий. Второе состояние заключается в мигании всех светодиодов с той же частотой, что говорит о преодолении порога минимального сжатия и считается хорошей компрессией. 
     Звучит периодическое голосовое сообщение «хорошая компрессия». Мигание индикатора эффективности происходит не с частотой фактически выполняемых компрессий, отображая эффективность каждой из них, а с постоянной частотой метронома - 100 в минуту. Фактически, если спасатель проводит НМС с частотой менее 80 компрессий в минуту стабильность индикации нарушается, т.к. происходит ресинхронизация указанных двух частот. PocketCPR не имеет индикации превышения глубины сжатия грудной клетки. Перемещение грудины на 5 или 10 см будут выглядеть одинаково. Прибор продолжает сообщать о хороших компрессиях даже при перемещении до 12 см, что является негативным моментом, так как может привести к повреждению ребер или внутренних органов пациента. 
     Перемещения более 12 см прибором отфильтровываются и никак не обрабатываются. PocketCPR работает в двух режимах. 
     Режим «нормальной эксплуатации» активируется при коротком нажатии кнопки питания и включает в себя голосовые подсказки и звуковой сигнал метронома. Вступительную речь длительностью 25 секунд нельзя пропустить. 
Ее необходимо прослушать полностью, чтобы включился звук метронома и заработал индикатор эффективности НМС. В режиме «без звука», который активируется при включении удержанием около 2х секунд кнопки питания, вступительная речь отсутствует. Аппарат сразу же готов к работе. В этом режиме происходит мигание метронома и беззвучное  отображение эффективности НМС. В этом режиме спасатель должен самостоятельно подсчитывать производимые им компрессии, поскольку устройство не будет делать пауз на ИВЛ, и сообщать о такой необходимости. 
     Современные правила СЛР говорят о том, что если спасатель не может проводить ИВЛ пострадавшему – он должен проводить НМС без остановки. Рассмотрим подобную ситуацию при работе в режиме «нормальной эксплуатации». После 30-ти сигналов метронома, независимо от наличия реальных компрессий, прибор выдает голосовую команду сделать два вдоха. Но при этом выключается звук метронома, прекращается индикация эффективности НМС и PocketCPR переходит в 7-ми секундную паузу, ожидая окончания фазы ИВЛ по времени. Если в этот момент спасатель продолжает проводить массаж, то он автоматически лишается помощи прибора. 
     Данное обстоятельство также является неприятным моментом, так как может привести к отклонению параметров НМС и снижению его эффективности. Как было сказано раньше, в режиме «без звука» прибор не делает пауз на ИВЛ и спасатель может проводить НМС непрерывно сколь угодно долго. Минусом остается тот момент, что для постоянного контроля эффективности спаситель должен постоянно смотреть на индикатор. В PocketCPR отсутствует функция автоматического выключения питания. Включенный прибор, оставленный в покое без движения, автоматически прекращает звуковой сигнал метронома, ожидая появления признаков начала НМС. 
     При этом он рискует остаться незамеченным и потерять весь заряд батареи.

 

     ПР-01 (Помощник Реаниматора) - разработка российской компании. 
Одно из отличий от рассматриваемых устройств - расположение в процессе работы. 
ПР-01 надевается на кисть руки – левую или правую и надежно удерживается с помощью эластичного  ремня. Прибор  располагается  поверх  сложенных  в «замок» на грудине пациента кистей рук. Располагаясь на тыльной стороне "верхней" кисти, прибор постоянно находится в поле зрения спасателя, при этом перекрытие индикации и звуковых каналов собственными руками или рукавами одежды становится невозможным. Нет  необходимости  терять  время на  раздевание пострадавшего и приклеивание прибора к грудной клетке. 
     Находясь на кисти спасателя, в отличие от других устройств, ПР-01 не травмирует грудину, 
не мешает в проведении других манипуляций руками и не выскальзывает из влажных рук. 
     ПР-01 обладает интуитивно понятным 9-ти сегментным индикатором, который дает наглядное представление об эффективности проводимого НМС. Для удобства считывания показаний шкала разбита на 3 области, выделенные разными цветами - желтую, зеленую и красную, что соответствует зонам недостаточной, оптимальной и чрезмерной компрессии грудной клетки. Количество зажигающихся во время проведения компрессий индикаторов прямо пропорционально глубине сжатия грудной клетки и достаточно явно представляет визуальную обратную связь по величине прогиба. Индикаторы шкалы эффективности мигают с частотой фактически проводимых компрессий. 
     В течение НМС после трех подряд недостаточных компрессий звучит голосовое предупреждение - «сильнее». 
     После первой избыточной компрессий звучит голосовое предупреждение - «меньше усилие». 
     При включении питания прибор проводит самодиагностику, после чего голосом информирует спасателя о порядке дальнейших действий. Звучит голосовое сообщение: «Проводите закрытый массаж сердца в ритме аппарата. 
     Слушайте подсказки. Если не владеете методами искусственного дыхания, проводите непрерывный массаж». Повторное нажатие кнопки ВКЛ позволяет пропустить подсказку и незамедлительно приступить к НМС. 
     Световой индикатор «делай 30 компрессий» загорается синхронно с акустическим сигналом, задающим ритм СЛР - 100 раз в минуту. При выполнении автоматического подсчета 30-ти эффективных компрессий (тех,  которые  больше  5  см),  сигнал метронома  выключается, загорается индикатор «делай 2 вдоха» и следует голосовая команда «сделать два вдоха». Далее спасателю предоставляется время на выполнение ИВЛ. В случае продолжения проведения НМС без перерыва на ИВЛ метроном включается и продолжает работу автоматически при обнаружении движения, характерного для НМС. Индикация эффективности НМС не прерывается ни в какой момент времени. 
     При проведении пяти циклов массажа (по 30 компрессий и 2 вдоха) следует голосовое сообщение «выполнен первый двухминутный цикл», «выполнен второй двухминутный цикл» и т. д. Это позволяет ориентироваться во времени проведения СЛР, а медицинским работникам указывает на время проведения дополнительных мероприятий – контроля состояния пациента, дефибрилляции, интубации, введения медикаментов, смены спасателя, выполняющего НМС. 
     О разряде батареи при случайном включении питания или оставлении прибора включенным можно не беспокоиться. Интеллектуальная функция авто выключения обесточит его через 10 минут простоя без характерных для НМС движений. 
     Для тренинговых центров существует модификация ПР-01 оснащенная функцией беспроводной передачи данных на персональный компьютер по каналу Bluetooth, что в составе со специализированным программным комплексом позволяет дистанционно контролировать работу обучаемого или принимать квалификационные экзамены сразу у нескольких человек. 

Заключение

     Около 40 процентов из тех, кого уже реанимировали, подвергаются повторной остановке сердца в течение следующих двух лет. Экологическая обстановка и неуклонный рост различных заболеваний не оставляет предпосылок на уменьшение количества случаев внезапной остановки сердца. Очевидно, что внедрение и использование рассмотренных в обзоре устройств контроля качества проведения НМС в практику обучения СЛР и реального применения позволит значительно повысить шансы  пострадавших на выживание и снизить уровень травматизма и смертности.

     В целевую потребительскую аудиторию рассмотренных устройств могут входить как профессиональные спасатели и врачи скорой помощи, целью которых является максимальная эффективность и безопасность своих  действий при СЛР, так  и любые люди, уже имеющие элементарные понятия о принципах СЛР или желающие ими овладеть - школьники, обучающиеся на уроках ОБЖ, студенты ВУЗов различных направлений, таких как медицина или МЧС, инспекторы ГИБДД, пожарники и т.д.
     Устройства можно рекомендовать для оснащения реанимационных наборов, для комплектования производственных, офисных и других аптечек первой помощи в многолюдных общественных местах.


     В настоящее время в соответствии с Приказом № 388н от 20 июня 2013 г. МЗ РФ «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» при комплектовании автомобилей скорой медицинской помощи класса «А» (п. 2.1 и 3.1), стационарных отделений скорой медицинской помощи больницы (п. 1.131), отделений скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания (п. 2.14.42), а так же в соответствии с Приказом № 549н от 7 августа 2013 г. МЗ РФ «Об утверждении требований  к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» для оснащения реанимационного набора скорой медицинской помощи (стр.40, п.27) предусмотрено использование устройства контроля качества проведения НМС с голосовыми подсказками.

     Под данную категорию попадают только два из рассмотренных в обзоре прибора: ПР-01 и PocketCPR.

     Учитывая особенности всех представленных выше устройств, сравнивая их плюсы и минусы, на сегодняшний день наиболее целесообразным выбором среди представленных приборов для помощи в проведения НМС при СЛР является новый отечественный прибор ПР-01 производства компании ФакторМедТехника.

     Дополнительные сведения о ПР-01. (Помощник реаниматора, ТУ 9441-016-70273484-2012).

     Полное название: Прибор для индикации эффективности непрямого массажа сердца и координации последовательности действий при выполнении мероприятий сердечно-легочной реанимации. 

     Выполняемые функции:

          - выдает голосовые инструкции по порядку выполнения СЛР;
          - задает частоту НМС 100 1/мин. при помощи акустического сигнала и мигающего светового индикатора;
          - отображает индикацию реальной глубины прогиба грудной клетки световыми сигналами разного цвета;
          - выдает голосовые инструкции по увеличению или уменьшению усилия нажатия;
          - производит подсчет 30-ти эффективных компрессий для проведения ИВЛ;
          - производит подсчет двухминутных циклов НМС;
          - проводит автоконтроль состояния батареи.

     Преимущества использования:

          - придает уверенность в правильности проведения СЛР;
          - повышает эффективность и согласованность сжатий грудной клетки при СЛР;
          - снижает уровень риска повреждения внутренних органов или недостаточной компрессии;
          - способствует проведению компрессионных сжатий грудной клетки с необходимыми силой и частотой;
          - находясь на кисти спасателя, не мешает в проведении других манипуляций руками, не травмирует грудину.

     Соответствует рекомендациям:

          - Европейского Совета по Реанимации (European Resuscitation Council, ERC) 2010 года;
          - Международного комитета по взаимодействию в области реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR);
          - Американской Ассоциации сердечных заболеваний (American Heart Association, AHA) по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года;
          - Учебно-методическому пособию «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» (В.В. Мороз с соавт.), утвержденному на заседании Ученого Совета НИИ ОР РАМН 22 марта 2011 г.

     Благодаря простоте использования и невысокой стоимости, ПР-01 предоставляет возможность каждому человеку научиться и проводить СЛР с уверенностью и максимальной эффективностью. ПР-01 подходит как для обучения, наработки или восстановления навыков СЛР, так и для практического применения в чрезвычайных ситуациях в качестве вспомогательного медицинского оснащения, реализующего принцип обратной связи.

     ПР-01, используемый совместно даже с самым простым манекеном, является прекрасным и недорогим решением для тренинговых центров. Применение индивидуальных приборов позволит увеличить количество обучаемых в группе без снижения качества обучения. 
Отечественных приборов подобного назначения не существует.

     Данная статья не претендует на полноту освещения всех изложенных вопросов и составлена на основе материалов, полученных с официальных сайтов производителей и дистрибьюторов рассматриваемых устройств, а также опытной эксплуатации образцов.

 

24.12.2013 г.

Источник: http://www.specoborona.ru/advertising/article/8413